孕产期保健_图
《妇幼保健学》第三章妇女保健之孕产期保健公共卫生学院妇幼保健医学系 周筱艳 目第一节第二节 第三节 第四节录青春期保健孕产期保健 更年期保健 生殖健康及服务 围产期(perinatal period)? 指围绕分娩前后的一段时期。 ? 国际四种不同的：围产期 起 止ⅠⅡ Ⅲ孕满28周(W≥1000g/H≥35cm)孕满20周(W≥500g/H≥25cm) 孕满28周产后足1周产后足4周 产后足4周Ⅳ胚胎形成产后足1周 围产Ⅱ（美国）围产Ⅰ 围产Ⅲ 产 后 1 周产 后 4 周围产Ⅳ胚 胎 形 成20 周 W≧500g H ≧25cm28 周 W≧1000g H ≧35cm分 娩? 围产期Ⅰ期限 突出 ? 围产期Ⅰ–我国采用 –WHO推荐孕末期 分娩期 新生儿早期 围产保健（perinatal health care）? 孕产期保健?指从生命的准备阶段到新生儿的早期阶段， 包括孕前、妊娠期、分娩期、产褥期的全程 保健。 ? 围产保健 ?围绕分娩前后对孕产妇、胎婴儿进行预防保 健，以母婴安全，提高人口质量，降低 围产儿和孕产妇死亡率及远期伤残率。孕产期保健的核心——围产保健 孕前保健 妊娠期保健 产时保健 产褥期保健 孕前保健目的：?选择良好的受孕时机，尽量避免影响孕 产妇及胎婴儿健康的情况发生 ?预防遗传性疾病的传衍，避免中有 害因素对生殖细胞及功能的影响，提高 人口素质。实施时间：–计划受孕前4-6个月 孕前保健工作内容? 计划受孕?物质基础?因素：双方脱离有毒有害3个月， 并接受相应检查。 ?戒除不良嗜好、远离宠物 ?调整避孕方式（提前半年） –停服避孕药/取出宫内避孕器 ?合理营养（改善营养不良、贫血），口腔 保健，无感染及主要脏器疾病 ?相关疫苗（如乙肝疫苗、风疹疫苗等）接 种（至少提前3个月） ?孕前3个月补充叶酸0.4mg/d围产目录?思想准备–采用外用工具避孕 ?情绪稳定、愉快?性生活协调?身体准备?时机选择 妊娠期保健目的：–妊娠过程正常进展 –孕产妇身心健康和胎儿正常的生长发育 –尽早发现异常和并发症，及时处理 –预防更严重并发症发生，直至足月安全分娩。 （一）孕期生理变化? 生殖系统–子宫重量、容积增加 我国贫血的诊断标准 成年女性：Hb110g/L 孕 妇：Hb100g/L? 血液系统–生贫血：血容量增加 红细胞增加 –血液呈高凝状态? 消化系统–蠕动减慢:便秘、痔疮、返 流性食管炎–胆囊排空延迟:诱发胆石症? 心血管系统–心率增快、心排出量增加。? 呼吸系统–呼吸增加2-4次／分? 泌尿系统–75％的孕妇右侧肾盂及输尿 管轻度扩张，左侧为33％ （二）孕妇心理特点? 大部分情绪愉快、乐 观稳定? 关注自身，对异性兴 趣减少 ? 部分性格内向，消极 被动，依赖性强，渴 望感情爱抚 ? 部分焦虑或紧张不安 或恐惧、忧虑有助于减少孕 期不适 ?多种神经递质和 激素，通过胎盘循环 影响胎儿身心功能。?诱发流产、早产； ?导致血管收缩，诱发妊 高征； ?大脑供血减少，影响胎 儿中枢神经系统发育。 案例有人对二战前后55家医院的婴儿 调查发现：1926-1933(执政前)1933-1940 1940-1945 1946-1950(执政后) (二战期间) (二战后)出生缺 陷率1.25%2.38%2.85%6.5%说明:二战的紧张、恐怖及战后的困境对 孕妇情绪及胎儿发育的影响巨大 （三）孕期保健? 孕早期(0-12周末) ? 孕中期（13-27周末） –及早发现和确诊早孕? 孕晚期（≥28周） –胚胎免受各种不利因素影响–及早进行第一次产前检查–异位妊娠，正确处理自然流产–心理保健 确定宫内妊娠 ? 确定妊娠：–自觉症状: –停经10天 ? 确定为宫内妊娠 –消化道症状：4-6周出现（持续约2个月） –尿频征象 –停经45天时B超显示宫内见孕囊 –妊娠的体征:皮肤变化、子宫变化 、乳房变 ? 排除宫外孕及葡萄胎等细胞疾病 化 –妊娠试验阳性：妊娠7-9天 –宫内无孕囊，而宫外有，可诊断为宫外孕； –基础体温： –宫内无孕囊，但有雪花状阴影，可考虑为葡萄胎。 –高温相持续18天即可能，3周可能性更大孕期保健 案例? 小丁，20岁，外来打工人员，不久认识一同 乡小伙。数月后两人同居。没采取避孕措施， 怀孕后没有经济能力抚养孩子，选择人流手 术。一年内，两次人流。去年5月份再次停 经，以为怀孕到医院流。 ? B超检查，怀疑她是宫外孕。医生住院 ? 术中发现一侧输卵管妊娠，未破裂，但双侧 输卵管迂曲、增粗，表现为慢性炎症。? 保留了输卵管，但以后正常妊娠将受到影响。 胚胎免受各种不利因素影响? ? ? ? ? ? ? 电视、电脑、 X线照射 高温、噪音等 病毒等感染、发热 接触/服用致畸药物 烟酒不良嗜好 化妆品、汽油 妊娠剧吐、偏食、营养不良? 避免过多进入公共场所预防感染 ? 不宜饲养和接触宠物 ? 避免或暂时停用药物 ?包括补药、保健品 ? 合理膳食 返回 及早进行第一次产前检查? 第一次产前检查–确定妊娠（以往孕6个月）? 确定健康状况 ? 是否进一步遗传咨询 ? 是否产前检查 ? 及时发现主要脏器疾病 ? 确定疾病严重程度，判 断能否胜任妊娠 ? 决定是否继续妊娠 ? 血压监测，防治妊高征? 检查内容：–病史： ?年龄、职业、月经史、孕产史、 既往史、家族史、预产期推算 –检查： ?发育、营养、状态、步态、 身高等 –产科检查： ?腹部检查、盆骨测量、检 查、指检? 了解软产道有无异常，生 殖器有无疾病 ? 确定子宫大小是否与停经 月份相符返回 异位妊娠，正确处理自然流产? 早孕闭经后出现出血，常见原因 –宫外孕 –自然流产? 50%流产发生于确定闭经前 ? 30-60%为染色体异常，胎儿因素为主 ? 8周内先兆流产者不主张长期药物保胎–80%为胚胎发育异常? 反复流产者：染色体核型检查? 出血伴严重早孕反应者应葡萄胎可能 孕早期流血处理先兆流产 难免流产 异位妊娠 葡萄胎 临床 少量出血, 出血多于经量, 出血, 出血，早孕 表现 有/无腹痛/轻 阵发性下腹痛, 腹痛,子宫 反应重，子宫增 微腰酸,无组 有组织排出 无增大,附 大超过孕周，葡 织排出 件包块 萄样组织排出病因 胚胎畸形,孕 70-80%胚胎异常，输卵管部位 良性，10%可恶 妇因素 优胜劣汰 多见 变 处理 B超胚胎正常 可继续妊娠 确诊后/不全流 保守/手术 确诊,吸宫术,必 产及时清宫 治疗 要时再次清宫 案例一? 某女，20岁，月经来潮多天未净，经量 少，伴下腹隐痛而就诊。妇检及相关检 查，未排除异位妊娠，入院观察进 一步明确诊断。未遵医嘱。一周后突腹 部剧痛，面白，急诊入院。 ? 病史询问：未婚，有人流史。? 确诊异位妊娠后急诊手术：右侧输卵管 妊娠并破裂大出血，予清除腹腔瘀血 2000ml，右侧输卵管切除。 案例二? 某女，25岁，1小时前突下腹疼痛就诊， 病史：停经近两月，三天前行人流手 术。体查：体温、血压正常，脐耻间 偏下有压痛，无明显反跳痛。HB、腹 透无异常发现。。? 以腹痛查因住院观察，观察中呻 吟不止，面渐苍白，大汗，急诊B超诊 断“宫外孕”。? 予以急诊手术。 孕早期保健指导? 规律起居，避免过劳，充足睡眠，适宜活动? 保持心情舒畅，避免刺激 ? 合理营养，戒除不良嗜好 ? 保持室内空气清新，避免污染 ? 避免不良工作与不良体位? 预防疾病，遵从医嘱? 补充叶酸（0.4mg/d）至孕12周? 早期、定时、按时产前检查孕早期保健的重点是保持身心健康，防止胎儿畸形孕中期 孕中期(妊娠13—27周末)? 系统产前检查? 加强营养指导 ? 继续预防胎儿发育异常 ? 胎教 ? 孕妇体操及运动 ? 产前诊断 系统产前检查，监测胎儿发育情况? 时间：每4周一次（16、20、24、28、32、36w)? 检查内容：?宫高、腹围、体重、血压?胎位、胎心?水肿、蛋白尿 ?双顶径测量 ?妊娠曲线cm提示胎儿发育成熟 ? 增高缓慢，提示胎儿生长受限，警 惕先天性疾病可能 ? 增高过快提示羊水过多、双胎、巨 大儿等 据宫高腹围cm估计胎儿体重g： 胎儿体重=宫高X腹围+200 宫高妊娠图孕中期 营养指导 ? 热能增加837kJ/d →10460kJ? 糖类200-250g/d–蛋白质增加15g/d→80g? 脑神经细胞10-18周开始加快，28周达高峰–微量元素铁、锌、钙孕中期 预防胎儿发育异常? 中枢神经系统继续发育 –感觉神经，听觉毛细胞在中期发育? 避免药物、噪音影响听神经–大脑沟回继续发育，发热损伤大脑? 生殖器官继续发育，不良影响致卵巢、 发育障碍孕中期 胎教? 时机–孕4个月起? 方式–音乐、语言、抚摸等信息刺激–调控母体内外，身心健康， 避免不良刺激孕中期 孕妇体操和运动? 时间：–每日，最好早晚空腹进行? 运动前准备 –提前1小时饮水/果汁一杯? 目的–预防腰痛等不适，为分娩做准备? 内容–关节活动，肌肉锻炼、呼吸 ? 原则：循序渐进，避免运动损伤休息最佳体位 ? 左侧卧位? 不宜仰卧 腰背训练姿势矫正伸展小腿 提腹运动 腿部放松扭腰 呼吸训练孕妇体操孕中期 注意异常症状，加强产前诊断 ? 羊膜腔穿刺最佳时机? B超检查–可以发现一般畸形–孕中期易发生脐带绕颈（羊水多，胎儿活动多）， 对有无脐带绕颈提供依据? 孕期感染、局部治疗的最佳时期孕晚期 孕晚期(妊娠≥28周)? 产前检查：–36周前4周一次（32、36w） –36周后每周一次（37、38、39、40w）? 监护（胎动监测 ）? 早期识别并控制妊娠合并症? 高危妊娠的适时分娩? 母乳喂养教育 ? 分娩准备教育 监护（胎动监测 ）? 胎动–18-20w可自觉，32-34w达高峰，38w后减少 –胎动减少比胎心异常早24小时，及时监测危象 –12h胎动数：? 早、中、晚定时各1小时胎动总次数×4–胎动判断（连续出现计1次） 正常 胎动 次/12h ≧30 （3-5次/h） 异常 ﹤20 明显缺氧 ﹤10 1h无/短时内频动孕晚期 妊娠合并症早期识别与控制? 及早确诊，产妇在有条件的医疗保健机构接受保健和分娩? 孕32周前后负担达高峰 ?妊高征、妊娠晚期出血（前置胎盘、胎盘早剥）? 胎位不正的及时纠正（胸膝卧位）? 早产、过期产等。孕晚期 高危妊娠的适时分娩? 高危妊娠：?年龄18岁/35岁?身高145cm，体重85kg ?异常妊娠史 ?合并妊娠并发症或妊娠合并症 ?可能发生分娩异常 ?胎盘功能不全 ?妊娠期接触大量放射线、毒物/服用影响胎儿的药物? 原则：胎儿成熟，母体病情得到一定控制下适时终止妊娠孕晚期?患有肿瘤或曾有手术史 分娩准备教育? ? ? ?产力 产道 胎儿 因素? 分娩知识（分娩四要素、产程/分娩 期保健） ? 假临产 lse labor ? 分娩前心理、生理准备 ? 胎儿下降感 lightening ? 临产先兆 ? 见红 show ?可靠征象 ? 入院时间（提倡晚入院） ? 镇痛措施 ? 陪伴分娩 ? 医疗干预措施作用及利弊围产目录 孕晚期 三、产时保健? 产时保健是指从临产开始到产后2小 时甚至24小时的保健工作．此短暂 的时期是围产保健的关键时期。? 、支持自然分娩：体位 ? 安全接生与产时五防 ? 导乐陪伴分娩 ? 产时镇痛、心理支持 安全接生与产时五防一加强 ? ? ? ? ? ? 防滞产 防感染 防产伤 防出血 防窒息 加强产时监护–观察产程进展，正确分析产程对母婴影响， 选择恰当分娩方式 ? 防滞产–关心产妇休息与饮食 –消除产妇焦虑心理 –严密产程观察 –预防第二产程延长? 排除胎儿及产道因素可采取宫缩剂、人工破膜促进产程排 除头盆不称，骨盆狭窄后根据情况剖宫产或手术助产–第三产程延长及时查明病因，针对病因处理 ? 防感染–严格消毒隔离制度，无菌操作技术–加强产前、产后卫生宣教，纠正贫血 –及时修补产道损伤，清除胎盘、胎膜残留 –严格掌握剖宫产指征 –掌握抗生素应用指征 ? 防产伤–加强产前检查，及时发现、处理并发症和合并症–加强产程观察，及时诊断头盆不称、骨盆狭窄、识 别先兆子宫破裂并及时处理 –严格掌握产程处理常规及剖宫产指征，严格助产操 作规程 –产后常规软产道检查，及时缝合裂伤 –严禁腹部加压助产和宫缩剂 ? 防出血：产后24h出血达到或超过500ml称为产后出血–做好孕期保健，定期产前检查，积极处理异常 –密切观察产程，及时发现头盆不称、骨盆狭窄，正规助 产，避免软产道损伤 –密切观察宫缩力，预防急产与滞产 –及时识别胎盘早剥征象，正确协助胎盘娩出，注意胎盘胎膜 完整 –正确估计出血量，及时补充 –促进子宫复旧 ? 及时排尿，产后早开奶 ? 防窒息–密切监护高危产妇 –胎心监护，发现胎儿窘迫及时给氧， 消除病因，保守治疗无效尽快结束分 娩 –胎头娩出及时清理口鼻，胎体娩出后 再次清理 –新生儿保暖台用柔软毛巾搽干净皮肤 羊水与粘液。围产目录 四、产褥期保健? 产褥期(puerpedum)–俗称“坐月子” –指产妇从胎盘娩出至各器官(乳腺除外)逐 渐恢复到未孕状态的一段时期 –一般需时6周。? 产褥保健主要目的–预防病理变化的发生 –预防产褥感染–预防产褥中暑和感冒–注意乳房清洁卫生，防止发生乳腺炎 产后恢复? 子宫变化:复旧,逐渐恢复至非孕状态? 恶露排出–血性恶露：第一周内,3-4天 –浆性恶露：第二周,10天± –白色恶露：产后2周,持续3周? 胎盘排出后：脐下4-5cm ? 产后24h： 脐上 ? 此后每天下降1-2cm,产后 ?1w：耻骨联合上 ?2w：耻骨联合上不能触及 ?5-6w：非孕大小? 盆底肌肉及筋膜–除非产后运动，否则其弹性难以恢复孕前状态? 肾盂、输尿管生扩张：产后4-6周恢复 产褥期产妇保健要点? ? ? ? ? ? ? 严密观察第四产程，预防产后出血 产褥期卫生 心理保健，防治产后心理障碍 母乳喂养及乳房护理 产后检查（产后访视） 早期活动及产后体操 产后性生活及计划生育指导围产目录 预防产后出血? 产后最初2小时–血压、脉搏、出血量、子宫收缩情况–特别注意少量持续出血–常见因素：? 宫缩乏力 ? 胎盘粘连或滞留 ? 软产道损伤 ? 凝血机制异常、子宫内翻等产褥 产褥期卫生? 休养：–阳光充足，温度适宜，空气新鲜，通风良好， 清洁安静整洁，炎热季节避免中暑? 清洁卫生：–衣着适当，清洁，舒适，冷暖适宜，勤换内衣 被褥 –每日温水擦浴，但避免着凉 –保持外阴清洁干燥 ? 10%碘伏溶液擦洗，每日2次 ? 勤换月经垫 –产后4周内盆浴 –饭前、哺乳前、大小便前后注意洗手 产褥期卫生? 饮食： –清淡易消化，逐渐到普通饮食 –足够热能、高蛋白和水分（汤类食物）， 适当维生素、钙、铁 ? 大小便（鼓励尽早自解小便-产后4h） ? 帮助下床排尿 ? 热水袋按敷膀胱区/温开水冲洗外阴/ 流水 ? 肌注新斯的明 ? 必要时导尿产褥 心理保健，防治产后心理障碍? 消除心理障碍–医务人员态度和蔼，关心产妇 –说话中肯，针对性解释，使产妇情绪安定 –注意性医疗制度，避免不良言语刺激? 母婴接触–胎婴儿出现不良问题的注意交待病情 –尽量避免与健康婴儿母亲同病房，避免刺激? 医学诊治–心理指导无效的或加重应及时病专科诊治产褥 产后检查? 产后访视4次：–出院3天内、产后14天、28天、 42天–观察子宫复旧及恶露情况–血压、体温、脉搏、呼吸监测? 前三次在初级保健单位进行 ? 第四次在分娩单位进行，并携带婴儿包括全 身检查及妇科检查产褥 早期活动及产后体操? 早期活动：–自然分娩：产后6-12h可起床，第2天可随意活动。 –难产/剖宫产：产后第3天在旁人协助下进行? 产后体操–帮助腹部及盆底肌肉恢复，促使体态复原，减轻腹 壁松弛，预防子宫脱垂、尿失禁。 –产后24h可进行，开始15分钟，每天1-2次， ? 脚踩踏板运动、盆底肌肉运动、腹部肌肉运动? 产后第二周加向后向前弯体运动、侧向转体运动产褥 入院待产时机? 提前住院：? 胎膜早破、前置胎盘重度妊高征，突发 胎心、胎动异常， 产前出血等立即入 院? 有并发症，根据病情决定入院时间。? 选择剖宫产者(胎位不正/骨盆狭窄)提前l-2w? 过期产（≧42周）或孕周≧41周? 无并发症孕妇不需提前入院? 出现规律宫缩后入院? 待产时间太长，造成产前身心疲惫? 增加经济负担 非药物性镇痛的方法? 家庭化分娩 ? 体位 ? 按摩和深呼吸? 热敷和温水浴? 陪伴分娩 坐位分娩体位侧卧位半坐卧位立位 蹲位 按摩、呼吸镇痛? 呼吸镇痛–深而慢的胸式呼吸（鼻子吸气，口呼气） ? 阵痛开始后，每次宫缩时进行，宫缩间歇停止 –浅快呼吸和喘气 ? 第一产程末，宫口开全前（宫缩增强，间歇缩短， 阵痛加重）? 局部按摩、镇痛–第一产程活跃期，配合深呼吸进行–自外向内按摩腹部或侧卧由他人按摩腰骶部–双手拇指按压髂前上棘、髂嵴或耻骨联合；或吸气 握拳两侧腰、骶部 导乐陪伴分娩? Doula： 多拉/导乐，女性者。 ? 导乐陪伴分娩–指一个有生育经验的妇女在产前、产时、 产后给产妇持续的生理上支持帮助和 上安慰鼓励，使其顺利完成分娩过程? 富有爱心、同情心、责任心，乐于助人、具 有良好的人际交往能力。 ? 通过目光、语言、行动帮助产妇发挥自身潜 能完成分娩。 导乐陪伴分娩临床效果导乐组 (212例) 7.48 54.7 8.95 17 55 33产程h 剖宫产率% 自然分娩率% 药物镇痛率% 催产素静注率% 纯母乳喂养率%平均纯母乳喂养无导乐组 (204例) 9.418 12.3 55 44 29 24(80年代美国休斯敦资料) 导乐陪伴分娩临床效果导乐组 (224例) 432.94 ±178.14 10.383.9 185.2 ±105.2产程(min) 剖宫产率%自然分娩率%无导乐组 (224例) 583.73 ±223.15 2567.4 236.5 ±123.6P值0.01产后出血量ml(上海第一妇婴保健院资料，1996) Doula 工作内容? 产前：孕晚期通过访视，建立感情，了解 情况，解答疑惑，示范技巧 ? 产时：–第一产程：早期鼓励产妇多、温水浴、变 换体位、、排尿，帮助按摩，指导呼吸， 缓解疼痛；晚期进一步给予支持鼓励。 –第二产程：屏气间隙鼓励活动，指导正确呼吸， 屏气，改变体位，帮助 –分娩守护? 产后：鼓励产妇早接触新生儿，早吸吮， 早开奶，回忆分娩过程，分享感受
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