名士夙儒共研讨锋芒毕露展学识——第十一届产科危急重症学术研讨会(COCC)暨第

作者：小编来源：日期：2016-9-24 13:55:02 人气：

　　由《现代妇产科进展》杂志上海办公室和上海布鲁锡管理咨询有限公司主办，同济大学附属第一妇婴保健院、广州医科大学附属第三医院、重庆医科大学附属第一医院及全国卫生产业企业管理协会母胎医学专业委员会协办的“第十一届产科危急重症学术研讨会（COCC）”暨“第四届正常分娩大会（CCND）”于2016年9月23日在苏州太湖国际会议中心盛大开幕，中国妇产科网获得了本次会议的独家转播权，对此次大会进行了全程现场直播，现将今日精彩内容分享与大家。

　　开幕式

　　陈敦金教授、漆洪波教授主持开幕式

　　陈敦金教授首先介绍了到场嘉宾，随后讲到，十一年来，不变的是把中国产科推到一定的高度，是参会的全国各地的产科同道，是办班的效果，感谢产科同道的支持与陪伴，感谢段涛院长，感谢各位的支持！

　　大会主席段涛教授致开幕词，地点讲者会变，不变的是一直坚持的产科同道们。本次会议与以往相比，增加了新的内容与形式，与大连危急重症大会同时进行转播，针对产科危急重症的抢救进行分享。本次会议有75个直播点，9月25日周日上午覆盖人数可达到6000人。希望明年会议可拿出中国产程更好的研究数据，改变指南，改变中国的临床实践。中国妇产科网对此次会议进行全程现场直播，同时中国母胎医学微信公众号会对会议相关内容及多位专家的研究成果进行展示。

　　亚太母胎医学专家联盟启动仪式

　　亚太母胎医学专家联盟主席段涛教授致辞，希望可以与区域内的专家教授有更多的沟通互动，联盟将以项目的形式推动在中国大陆、中国台湾、亚太地区的相关活动，希望可以得到大家的支持与认可，同时感谢亚太母胎医学专家联盟的各位专家教授。

　　专题讲座

　　张军教授：使用催产素下的产程变化

　　交通大学附属新华医院张军教授从催产素的使用趋势、催产素在中国的使用情况引入话题，通过多组数据对高剂量VS低剂量催产素对产程及围产结局的影响、使用催产素引产时要等多久才算是引产失败、使用催产素催产时要等多久才算是催产失败等几方面的内容进行了讲述分析。高剂量催产素缩短第一产程，不增加不良围产结局的风险；高剂量催产素可缩短初产妇第一产程，降低胎粪污染危险性，可能降低剖宫产。在单胎、足月、头位、无剖宫产史的孕妇中，不论是催产还是引产，高剂量催产素缩短第一产程，不增加不良围产结局的风险，当宫缩达到“适当”状态，5-6cm后2小时试产已经基本足够。

　　漆洪波教授：如何处理新产程给产房带来的麻烦和混乱

　　重庆医科大学附属第一医院漆洪波教授首先对“安全预防初次剖宫产”专家共识的由来进行了简单介绍，将新产程与老产程进行了对比分析，指出新老产程交替太快，新产程带来了许多争议与困惑，争议焦点主要集中于：哪一个更真实描述了现代孕产妇的产程、不能为了降低剖宫产率而不顾忌母儿安全、哪一个更具临床指导性更方便使用。漆教授以困惑与对策的形式，对新产程的争议与困惑进行了解释分析，指出不管新老产程图，让我们医生不受伤害的就是好产程图，新产程的应用，医生应该形成共识、风气。不要刻意寻找活跃期起点，分娩是自然渐进的过程，没有明显的拐点存在，活跃期只是宫口开大的加速。

　　MikaelRobson教授：积极产程处理（翻译：王伟琳上海市第一妇婴保健院）

　　爱尔兰国立妇产科医院MikaelRobson教授指出在西方社会，尽管妇女生产带来的生理创伤已不复存在，但对心理的影响仍是普遍问题。正常产程描述为，在孕妇自身努力下，胎儿在适当的时限内成功经阴道分娩，且对母儿任何一方都未造成伤害，12小时被认为是适当的时限，有效的宫缩是确保正常产程的关键。积极产程管理需要明确区分初产妇与经产妇、自然临产与引产、单胎头位与产科异常等。在具体实践中，可进行产前孕妇课堂，准确及时的临产诊断来确保胎儿安全，及早发现并处理异常宫缩，对孕妇进行一对一个人看护等。

　　段涛教授：新产程VS积极产程处理，我们究竟如何选择？

　　上海市第一妇婴保健院段涛教授从临产的定义引入论题，指出新产程处理原则，潜伏期延长不再是手术指征，但是潜伏期可以很长，宫口3cm至4cm可以长达6小时，宫口6cm之后加速，第二产程可以长达4小时，甚至更长。积极产程处理，主要针对足月、单胎、头先露、自然临产的初产妇，基础是严格的临床定义，假设是，宫缩不佳是造成难产的主要原因，积极人工破膜，大剂量缩宫素滴注，目的是降低剖宫产率，缩短产程，提高12小时内阴道分娩率。新产程和积极产程处理都可保障母婴安全，降低剖宫产，但积极产程处理可以大大加快产房的周转。新产程可能带来的问题，潜伏期很长，潜伏期就可以分娩镇痛，第二产程也很长，产房、产床、人手不够等。在中国现实语境下选择，新产程Mix积极产程处理。

　　KhalidSKhan教授：英国妇产科杂志中国专刊发布如何在英国妇产科杂志发表文章

　　英国妇产科杂志主编KhalidSKhan教授简单介绍此杂志的发展历程，指出目标是发表妇女健康领域世界范围内最高质量的医学文章，国际范围均接受文章，发表的80%文章来自英国以外的国家，90%的订阅机构来自英国以外的国家，引用和影响快速且持久。

　　张军教授：在英国妇产科杂志发表文章

　　英国妇产科杂志特邀编辑张军教授讲到，首先要做好充分准备，在投递文章的选择上，要考虑到重要性、吸引力及临床影响力，内容上要注重数据的选择，找准重点、突出亮点。

　　COCC会场

　　马润玫教授：孕产妇死亡评审

　　昆明医科大学第一附属医院马润玫教授进行了如下病案汇报和讨论。

　　病案汇报1：外院急诊转入一剖宫产后8h产妇，转ICU，二线、三线医生入ICU，组织多学科抢救；另一“孕32周，GDM，完全性前置胎盘间断流血”住院孕妇诉无诱因上腹剧烈疼痛，伴呕吐实习医生床旁看病人；一患者起床小便时昏厥1次，再次出现阵发性上腹剧痛，不能平卧，小便自解困难，进修医生+实习生查体，剑突下压痛+反跳痛，左上腹压痛，子宫软，无宫缩，无阴道流血。

　　病例汇报讨论及分析：存在医疗缺陷，家属及患者误导进修/医生，先入为主——“上腹痛”，综合支持跟不上，会诊没有进行，超声有专业局限性，未查子宫胎心。要持续改进，进行基本培训，学会应对产科危机事件，有临床情景意识，遇到危险情况，发现重要线索，了解线索，预先计划对策，还应定期重新评估。

　　病案汇报2：患者昏迷，无应答。医生（非主管）了解基本病史/入院诊断，护士/进修实习进行生命征检测。快速排查失血征，快速确认专科情况，子宫、胎心、血气、床旁B超等。

　　病例分析：要保持高水平的情景意识，正确的医疗，正确的时间，正确的地方，正常的人。所有产科重症要进行正规培训，正视孕产妇死亡，确保母婴安全。

　　贺晶教授：未足月胎膜早破诊治指南

　　浙江大学医学院附属妇产科医院贺晶教授首先对胎膜早破的表现、诊断等进行了介绍。指出要预防和监测绒毛膜羊膜炎，并对未足月胎膜早破的不同阶段、处理原则、和孕周的关系等内容展开了论述。保胎过程中监测羊水量、胎儿情况，有无胎盘早剥，定期监测绒毛膜羊膜炎、临产的征象。明确的PROM不宜在家保胎，可考虑回家，监测体温，定期产检。

　　对话

　　产科医生与辅助生殖医生的对话

　　关于减胎问题：成功率的比较，减胎指征问题，减胎的方式等。

　　中孕期减胎的指征：多胎妊娠减胎，要求减少胎儿数目；选择性减胎，减去异常的胎儿。

　　减胎的方式：KCL注射术（胸腔内注射、心脏内注射）、血管凝固技术（射频消融术、双极电凝术）。

　　达成共识：胎儿医学中心多胎妊娠减胎的优势，11-14周先进行筛查，发现潜在的异常胎儿，可以解决但绒毛膜成分多胎的减胎问题，给一个自然淘汰的时间。但是妊娠反应的持续性时间长，减胎越晚，流产风险越高（大于16周），大孕周减胎存在的伦理问题。

　　辅助生殖技术也给胎儿医学带来了挑战，辅助生育技术后妊娠的出生缺陷问题，染色体异常可能与少精或无精男性的后代较高的性染色体畸变率有关。孕中期的唐氏综合症的筛查策略有较高的假阳性率，引起较高的羊水穿刺率，孕早期的唐氏综合症筛查策略尚有争议。

　　生殖医生：李昆明教授（上海市第一妇婴保健院）

　　随着观念的转变，最重要的是活产率（抱婴回家率），临床妊娠率相对次要。IVF的理念也在变化，安全舒适的妊娠是始终追求的目标，生殖医生和产科医生的交集集中于多胎妊娠的处理，减胎方式和减胎时机的选择，多些人文关怀，少些冰冷规定。

　　产科减胎步骤较多，有一定的技术含量和手术技巧，采取预防措施，避免三胎发生。

　　生殖医学技术和理念的转变，减胎术、胚胎移植数目的控制、ART子代安全性的思考。单胚胎移植还是双胚胎移植种植率是关键，目前从妊娠率角度来说，选择双胚移植更容易被医患双方接受。影响单胚移植成功率的因素主要是胚胎质量和内膜接受性。实验室新技术进展，对精子、胚胎进行更为全面的评估，PGS可以去除AMA对着床率的负面效应。

　　生殖医生和产科医生分工合作，生殖医生帮助不孕患者受孕，产科医生为所有孕妇保驾护航；虽然服务时间不同，生殖医生从不孕到妊娠3个月，产科医生则是妊娠3-10个月，但最终目标相同，为了抱婴（健康的婴儿）回家率。

　　产科医生与习惯性流产专科医生的对话

　　哪些患者需要孕前咨询？哪些需要孕后咨询？

　　习惯性流产门诊转胎儿医学部：排除遗传性问题，排除遗传疾病以外的胎儿疾病，不明原因胎盘灌注不良、监护及处理。习惯性流产的遗传因素，病史、遗传病家族史、详细的体检、遗传学的检查等。习惯性流产患者希望能有一个解决方案，真正需要的是情感的支持和真正有价值的信息。

　　习惯性流产专科医生：鲍时华教授（上海市第一妇婴保健院）

　　复发性流产（RSA）的干预和处理

　　鲍时华教授首先介绍了自然流产与复发性流产的不同定义，复发性流产的病因分类单因素与多因素并存。

　　RSA患者为什么要检查那么多化验项目？

　　RSA患者夫妻染色体异常占2%-5%（平衡易位，罗伯特易位，嵌合体、缺失、倒位等，单基因遗传病等），自身免疫因素占30%，内分泌因素占17%-20%（高泌乳素血症、排卵障碍甲亢、甲减，性激素甲状腺功能测定，高雄激素血症胰岛素抵抗等，糖耐量胰岛素释放实验等）。系统病因筛查：遗传、感染、内分泌、免疫、凝血因素。

　　RSA患者为何最后都用LDA，GCs和LMWH?

　　RSA之遗传因素，孕前遗传咨询，计算遗传概率等；试管婴儿移植前诊断/筛查；不能生育者，供卵、供精、供胚胎；妊娠产前诊断，严重染色体异常或严重畸形的胎儿，从优生优育角度，给予引产。RSA之解剖因素，有手术适应症者，考虑手术，无手术适应症者（单角子宫/宫颈锥切）孕期密切随访，个别病例无法生育，可选择代孕。RSA之内分泌因素，高泌乳素血症、甲亢/甲减、高雄激素血症胰岛素抵抗、DM，治疗原发内分泌疾病；多囊卵巢综合症排卵障碍，调整月经周期，促进卵泡发育；黄体功能不足，黄体功能刺激疗法，黄体功能替代疗法。大多数患者孕前用药，孕后不用药，部分患者孕后继续用药。RSA之血凝因素，常见诊断有蛋白S、C缺乏症，AT-Ⅲ抗原缺乏症，高同型半胱氨酸血症等，治疗常用西药，如阿司匹林。RSA之免疫因素，自身免疫型的需进行个体化用药。还有RSA的TH1/TH2、NK细胞等。不能忽视，有些患者往往不仅仅存在一种病因，可能是多种病因共存。

　　RSA病因复杂，30%-40%病因不明，值得探索与研究，部分患者多种病因共存，不容忽视，部分RSA诊断和治疗方法明确，但还有部分诊断和治疗仍存有争议，尚需探索。患者心理健康也不容忽视，实时心理干预非常必要，且是高危妊娠群体，需要多学科合作。

　　CCND会场

　　分娩镇痛：不可行走硬膜外Vs可行走硬膜外

　　正方：沈晓凤教授（南京医科大学附属南京妇产医院）：在椎管内镇痛后，不限制产妇卧床，鼓励产妇自由体位，并且可以行走。

　　正方观点：孕妇对于卧床的适应更需要自由体位，需要指导孕妇进行个体化自由体位。研究表明行走的硬膜外麻醉可以缩短产程，不影响产程的进展和结局（分娩方式、局麻药和缩宫素使用量），可以增加母亲满意度、降低器械助产、减少导尿需求、不影响分娩结局。可行走的分娩镇痛可以促进产妇阴式分娩。

　　反方：刘志强教授（上海市第一妇婴保健院）：可行走的分娩镇痛对产妇分娩的影响

　　反方观点：常规采用的硬膜外分娩镇痛方法，66%的产妇本体感觉异常，44%诉下肢异常无法行走。即使使用低浓度局麻药，仍有10%产妇脊柱功能减弱，无法安全行走。并且产房内行走增加了人力及监护成本。有研究指出不可行走硬膜外麻醉延长了产程时间。研究指出，采用可行走镇痛的产妇，在产程时间、分娩方式、催产素使用指标中并无益处。若使用CSE会带来母体瘙痒、胎心减缓、感染几率增加等副作用。Walking不是目的，产妇安全舒适顺利分娩才是我们的目标。

　　马润玫教授：自由体位待产Vs卧床待产

　　昆明医科大学第一附属医院马润玫教授指出第一产程的共识是自由体位待产，第二产程的争议是立位分娩以及卧位分娩。第一产程的分娩体位，站立行走相对于卧位有四大优点：第一产程缩短、剖宫产率下降、减轻疼痛、胎儿安全性上升。马教授分享了研究改变分娩体位是够能改变骨盆径线，表明蹲跪位可以增加中骨盆、骨盆出口平面前后径和横径。并对各体位的临床结局进行了对比分析。ACOG专家共识指出，有时严重的会阴裂伤不能作为评价产科质量的依据。应给OASIS患者使用大便软化剂或缓泻剂，并告知患者如何防止产后便秘。

　　沈丽敏护士长：水中分娩，支持还是反对？

　　上海市长宁区妇幼保健院沈丽敏护士长分享了所在医院开展的7800例水中分娩的的情况，指出水中分娩是安全可行的。全国首例水中分娩在上海市长宁区妇幼保健院成功实施。水中分娩可以缩短产程、镇静放松、促进宫颈扩张、减少产道裂伤。水中分娩适应症是可以自然分娩的产妇。最适宜的水温为35-37℃，分娩期水温可降到32-33℃。沈护士长对水中分娩的流程及注意事项进行了详细的讲解，指出水中分娩是一种人性化的分娩方式，可以减少临床人为干预。研究表明水中分娩并不会增加产后出血风险，也不会增加新生儿窒息的发生，强调团队的合作以更好的服务孕产妇。

　　赵敏慧护士长：我们的新生儿护理实践需要改变吗？

　　上海市第一妇婴保健院赵敏慧护士长在开篇便提出了3个问题：1、新生儿分娩后需要常规入新生儿室观察后回产休吗？2、新生儿需要每日常规沐浴吗？3、如何进行NICU开放式管理？赵护士长指出，新生儿分娩后不需要常规入新生儿室，产后2小时内需要对母婴进行看护，尤其是初产妇，第一次喂养必须尝试有医务人员看护。充分宣教，母乳喂养期间避免分心。一般情况下，新生儿不需要每天沐浴，大约每隔一天进行一次即可，沐浴的频率和时间应根据每个新生儿的需要来确定。需要注意，新生儿初次沐浴期间，医护人员应全程戴手套，防止感染。赵护士长亦分享了NICU管理方法。

　　王谢桐教授：未足月胎膜早破的期待治疗Vs积极处理

　　未足月胎膜早破（PPROM）为未足月孕妇突然出现大量阴道流液，山东省立医院王谢桐教授指出PROM孕周越小分娩潜伏期越长，对PPROM的感染监测进行了讲解，利用羊水培养、羊水革兰氏染色、母血C-反应蛋白、母血CRP来对绒毛膜羊膜炎进行监测。ACOG指南推荐，32周前的PROM如果没有母儿并发症，应期待至满33周。推荐34周以上的妊娠应分娩，对于是否应用保胎药不能作出特别推荐。王教授总结到：加强PPROM期待治疗的感染监测，进行个体化评估治疗，在无感染、胎盘早剥、胎儿窘迫证据时，期待至32周是合理的，期待治疗应严密监测绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥，出现期待治疗禁忌症应尽快分娩。NICU救治水平对PPROM结局影响明显。

　　会场花絮