孕期饮食营养管理防范子痫前期
摘要：子痫前期严重影响妊娠结局。该病的预防是临床工作的重点和难点。孕期饮食营养过剩或不足及某些营养素的缺乏均可能增加其发病风险。科学的平衡膳食以及适当的营养素补充可在一定程度上预防该病的发生发展。
子痫前期（PE），是一种以妊娠20周后出现血压升高和（或）蛋白尿为主要临床表现，可累及多个重要器官和组织的妊娠期特有疾病，该疾病的发病率为3%～5%［1］。子痫前期是全球范围内导致孕产妇及围产儿患病率和病死率升高的主要原因之一，降低该疾病的发病率对于减轻卫生经济负担意义重大［1-2］。该疾病的预防是临床工作的重点和难点，达成共识的是孕期饮食营养过剩或不足及某些营养元素的缺乏均可能增加子痫前期的发病风险，因此，孕期饮食营养管理对于预防子痫前期的发生大有裨益。1 孕期饮食营养过剩与子痫前期现有资料表明，过度摄入三大产能营养素碳水化合物、蛋白质及脂肪中任意一种或多种均能导致子痫前期发病风险增加［3］。国外一项回顾性研究发现，子痫前期患者碳水化合物摄入水平明显高于正常妊娠者，孕期过度的碳水化合物摄入将会显著增加子痫前期的发病风险［4］。一项关于中国居民营养与健康状况的调查表明，中国孕妇在孕中晚期的蛋白质摄入量基本达到甚至超过了推荐摄入量［5］，但并非蛋白质摄入越多越好。有研究认为，高蛋白饮食可能通过刺激同型半胱氨酸等的产生诱发氧化应激反应，增加子痫前期的发病风险［3］。因此，孕期应在考虑胎儿生长发育所需要营养的基础上，适度的碳水化合物及蛋白质摄入量。对此，我国孕期膳食指南明确指出孕期每天必需摄入至少130g碳水化合物，并首选易消化的谷类食物，孕中期每天增加蛋白质15g，孕晚期每天增加蛋白质30g［6］。此外，三大产能营养素中的脂肪也与子痫前期有关。研究发现，高脂饮食是子痫前期发病的又一高危因素。脂代谢异常可能诱发氧化应激、血管内皮损伤等病理生理过程，是子痫前期可能的发病机制之一［1］。有荟萃分析结果显示，母体高三酰甘平是子痫前期发病的因素（OR=5.0，95%CI 2.3～11.1）［7］；通过对子痫前期样改变的孕鼠模型的研究发现，高脂饮食可加重子痫前期的不良妊娠结局［8］。提示脂肪摄入在一定程度上可能对降低子痫前期发病或改善子痫前期患者妊娠结局有意义。进一步研究发现，母体内多不饱和脂肪酸水平紊乱可能与子痫前期发病相关，主要表现为母体高Omega-6脂肪酸水平和低Omega-3脂肪酸水平，机体的此种状态可能诱发血小板聚集、血管收缩、炎性反应和血栓形成，均为子痫前期发病所涉及的病理机制［9］。但也有研究结果显示，在早孕期大剂量补充Omega-3脂肪酸可能增加子痫前期的风险（OR=4.2，95%CI 0.8～20.9）［10］。因此，孕期是否额外补充多不饱和脂肪酸仍存在争议。根据我国孕期妇女膳食指南，每周2～3次鱼类，尤其是深海鱼类，通过膳食平衡体内多不饱和脂肪酸水平［6］。总之，在孕期三大产能营养素配比方面，可参照碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为（33%～40%）∶20%∶40%；碳水化合物摄入，优先选择复杂碳水化合物，避免简单糖的摄入［11］。另一个值得注意的是孕期饮食营养过剩往往导致孕期体重增长（GWG）过多。通常妊娠期体重增加包括8kg的水（主要是母体血容量增加及羊水），1kg的蛋白质（包括母体蛋白质增加，胎儿及胎盘的蛋白质成分），以及波动在1～6kg的脂肪组织［12］。美国医学研究会（IOM）（2009）修订了GWG的标准。随后的研究发现，GWG增长过多将增加子痫前期的发病风险。在国内进行的队列研究表明，与GWG在推荐范围的妇女相比，GWG增加过多的妇女子痫前期风险明显增高（OR=2.28，95%CI 1.70～3.05）［12-13］。因此，对于已经妊娠的妇女，GWG在合理范围对维持正常妊娠，获得良好的妊娠结局十分重要。尽管IOM（2009）是基于美国人群的观察性研究，但目前我国尚无妊娠期体重管理的指南，IOM（2009）仍具有相当的指导意义。有学者结合《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》和IOM（2009）指出，针对孕前体重指数（pBMI）正常的妇女，妊娠早、中、晚期推荐能量摄入量分别在7531.2、8786.4和9414.0kJ/d；针对pBMI低于正常的妇女，可按照146.4～167.4 kJ/（kg·d）摄入，GWG控制在11.5～16 kg；针对pBMI超重和肥胖的妇女，按照104.6～125.5 kJ/（kg·d）摄入，GWG控制在7.0～11.5kg［11］。在膳食结构方面，孕早期无明显早孕反应者应继续保持孕前平衡膳食，无需额外增加食物摄入量，以免孕早期体重增长过多，对于早孕反应明显者也不必过分强调平衡膳食；孕中期开始，胎儿生长速度加快，应在孕前膳食的基础上，增加奶类200g/d，增加动物性食物（鱼、禽、蛋、瘦肉）50g/d，孕晚期需再增加动物性食物75g/d（合计增加125g/d），以满足胎儿对优质蛋白质、钙、铁等营养素和能量增加的需要［6］。总之，GWG的合理控制对于预防子痫前期具有积极意义。2 孕期饮食营养不足与子痫前期社会经济的发展和生活物资的丰裕，现今关于孕期饮食营养与子痫前期关系的研究多集中在营养过剩方面，对三大产能营养素的不足（尤其是碳水化合物和脂肪）与子痫前期的相关研究较少。在蛋白质方面，目前尚无有力的流行病学支持蛋白质摄入不足将会增加子痫前期发病风险这一观点［14］。有研究，孕期针对性补充蛋白质，子痫前期的发病风险并不随之降低［15］。此外，Cochrane的两项相关的荟萃分析结果还显示，补充摄入高蛋白质（蛋白质在总能量的占比＞25%）对子痫前期患者的妊娠结局改善没有积极意义［16］；当摄入蛋白质在总能量的占比＜25%时，其对妊娠结局及子痫前期发病风险也不产生影响［17］。但也有研究表明，提高一些与正常内皮的血管舒缩、清除氧基有关的氨基酸如瓜氨酸、精氨酸、甘氨酸和组氨酸等的摄入，可能降低子痫前期的发病风险［3］。由于现有研究的局限性且存在的争议，亟需多中心、大规模的随机对照研究予以深入探索，为孕期饮食管理提供科学的指导依据。另外，值得关注的是孕期饮食营养不足会直接引起母体对胎儿营养物质供给的相应减少，往往会导致胎儿生长受限（FGR）。近年来，在营养不足高发地区的一项纳入了2678例单胎孕妇的前瞻性研究发现，孕期饮食营养不足会引起胎儿生长发育各项指标（头围、腹围、股骨长等）在孕中期开始出现差异，至孕晚期各项指标则将明显低于参考值［18］。为探索其机制，通过母鼠饮食的FGR模型发现，FGR发生率36%，FGR雌性胎鼠肝肾及相应胎盘组织中血管内皮生长因子及红细胞生成素表达水平明显升高；FGR胎鼠肝肾组织中呈现大量的组织缺氧探针沉积，胎盘组织中则无明显沉积，提示慢性缺氧是饮食营养不足导致FGR发生的可能机制［19］。进一步对敲除孕鼠一氧化氮合酶的FGR模型研究发现，FGR的产生往往首先表现为母鼠子宫动脉功能的受损，继而引起胎盘缺血缺氧及基的产生，最终致使胎盘转运功能下降，而并不是单纯的降低对胎儿的供氧量［20］。此外，也有研究表明，孕期饮食营养不足可直接影响胎盘的结构（重量、形态、血管形成）和营养物质的转运功能，进而影响胎儿的生长发育，导致FGR的产生［21］。胎盘形成不良及随之的缺血缺氧低灌注是目前子痫前期较为的发病机制。因此，孕期营养饮食不足与FGR及子痫前期的发病可能存在着某些共同机制，但尚需大量研究予以进一步探索。3 多种营养素与子痫前期虽然子痫前期病因及发病机制尚未完全阐明，但有研究报道子痫前期的发生发展可能与某些营养素有关，孕期适当补充营养素可能降低子痫前期的发病风险。钠：严格控制钠盐摄入是高血压及肾脏疾病防治的重要内容之一。但在子痫前期的研究中发现，严格控制钠盐摄入并不降低子痫前期的发病（RR=1.11，95%CI 0.46～2.66）［3］。根据我国孕期妇女膳食指南，推荐每日摄入加碘食盐小于6g［6］。钙：Cochrane的一项荟萃分析的结果显示，妊娠妇女每日补充钙剂≥1g可显著降低子痫前期发病风险（13项研究，纳入15 730例妇女，RR=0.45，95%CI 0.31～0.65），对于低钙饮食妇女（RR=0.36，95%CI 0.20～0.65）和子痫前期高风险妇女（RR=0.22，95%CI 0.12～0.42）受益更大［22］。推荐对于低钙饮食妇女及子痫前期高风险妇女，每日补充至少1g钙剂。锌：锌可影响酶活性，在氧化应激反应中具有一定的作用。一项荟萃分析共纳入13个研究，分析母体血浆或血清锌水平与妊娠期高血压疾病的关系，结果显示，4项研究子痫前期患者血清锌水平较正常妊娠者降低，另有8项研究认为，母体循环锌水平与妊娠期高血压疾病无关［23］。目前，尚无确切补充锌剂与预防子痫前期的研究报道。硒：硒是谷胱甘肽过氧化物酶的重要组成部分，可参与抗氧化应激。一项病例对照研究结果显示，子痫前期孕妇血清硒浓度显著降低，当血清硒低于62.2μg/L时发生子痫前期的风险明显增加［24］。一项荟萃分析纳入了3项随机对照研究共439例妇女，结果发现，补充硒可降低子痫前期发病风险（RR=0.28，95%CI 0.09～0.84）［25］，但各研究间补充剂量、时间均不统一，故仍需大规模前瞻性多中心的研究予以进一步。维生素D：美国一项队列研究发现，中孕期的维生素D缺乏者发生早发型子痫前期的风险增加2.4倍（95%CI 1.0～5.6）［26］。在我国东南地区进行的一项队列研究也发现，中孕晚期维生素D缺乏者重度子痫前期发病风险增高（OR=3.16，95%CI 1.77～5.65）［27］。值得注意的是在人群中维生素D缺乏极为常见，若采用25（OH）D水平小于50nmol/L定义为维生素D缺乏症，我国多数地区人群中维生素D缺乏症发生率高于60%，在妊娠早、中、晚期维生素D缺乏症者分别为81.3%、77.4%和78.8%［27］，研究认为，对于维生素D缺乏人群额外补充维生素D可能受益，但目前尚无预防子痫前期发病的妊娠期妇女维生素D的推荐摄入量，各研究报道的补充摄入量范围波动于400～2500U/d［28］。
维生素C和维生素E：氧化应激是子痫前期发病的病理生理机制之一［1］。维生素C和E能清除体内基，是强有力的抗氧化剂。基于以上理论，有研究探讨了孕期补充维生素C和维生素E是否能降低子痫前期的风险，但现有的结果表明孕期补充维生素C和维生素E并不能降低子痫前期的发病风险（RR=0.97，95%CI 0.82～1.13）［29］。相反，有研究报道，补充维生素E可能反而会增加高危人群妊娠期高血压疾病的风险（RR=1.3，95%CI 1.08～1.57），因此，孕期不推荐额外补充维生素E［30］。维生素B12：缺乏维生素B12可导致高同型半胱氨酸血症，而后者使子痫前期发病的风险增加1.32倍（95%CI 0.98～1.77），但维生素B12缺乏一般出现在素食人群中，因此，孕期保持膳食平衡的情况下，不需要额外补充［31］。4 结语总之，在防范子痫前期的孕期饮食营养管理方面，特别强调平衡膳食的重要性，每日碳水化合物、蛋白质、脂肪及各种营养素的均衡摄入；应加强与医学营养科等相关科室的紧密合作，提升对子痫前期高危人群饮食营养的管理意识。虽然大量研究已经，孕期饮食营养过剩或不足可能是子痫前期发病的因素，但目前关于子痫前期高风险人群的孕期饮食管理研究仍相对匮乏，亟待高质量的多中心前瞻性研究，为孕期饮食营养管理防范子痫前期提供科学的指导，以期获得良好的围产结局。
来源：刘希婧，等，孕期饮食营养管理防范子痫前期 [J].中国实用妇科与产科，2018,34:（5）
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