妊娠期高血压疾病子痫前期病变程度对婴幼儿听力情况影响的对比研究
吕雉的情人作者：杨燕燕，杨伟伟，陈 晶，毛昳楠等，市第四医院；市第三医院；3.医科大学第二医院
妊娠期高血压疾病（hypertension disorderscomplicating pregnancy，HDCP）是妊娠期常见并发症，严重危害母儿健康。为研究妊娠期高血压疾病对婴幼儿听力的影响，评价这部分婴幼儿的听力情况，对母亲在妊娠期有不同程度妊娠期高血压疾病子痫前期史的新生儿进行听力筛查及诊断，并与妊娠期无妊娠期高血压疾病子痫前期史的新生儿进行比较分析。
1.1 研究对象 以2015年1月至2017年12月在市第四医院出生的14741例新生儿为研究对象，均为单胎，其中母亲妊娠期患有子痫前期的新生儿1046例。入选标准：（1）家长知情同意。（2）足月产或早产。（3）足月产新生儿无NICU住院史。（4）母亲孕产期除妊娠期高血压疾病子痫前期外无其他并发症及影响新生儿听力的高危因素。（5）耳廓形态正常、外耳道通畅。母亲无妊娠期高血压疾病子痫前期的新生儿13 695例为对照组，入选标准：（1）家长知情同意。（2）足月或自发性早产。（3）足月产新生儿无NICU住院史。（4）母亲孕产期无影响新生儿听力的高危因素。（5）耳廓形态正常且外耳道通畅。按照妇产科学妊娠期高血压疾病子痫前期分类标准［1］，将妊娠期间有妊娠期高血压疾病子痫前期史者以子痫前期的轻重分为轻度和重度。其中轻度组815例；重度组231例。按照早产儿的定义标准，将对照组、轻度组、重度组按有无早产各分为两组。其中对照组中，足月儿11 863例（轻度子痫前期组539例，重度子痫前期组128例），早产儿1832例（轻度子痫前期276例，重度子痫前期组103例）。
1.2.1 听力初筛和复筛方法 所有研究对象均在出生48～72h，部分患儿在病情允许后出院前1天接受TEOAE和AABR初筛。任何一项未通过时于生后42d左右（早产儿纠正月龄42d ［2］）行听力复筛。测试过程中噪声要控制在45dB（A）以下。1.2.2 TEOAE测试 对所有新生儿于初、复筛时进行TEOAE 测试，所用仪器为丹麦尔听美公司生产的 AccuScreen听力筛查仪。检查耳廓形态并清洁外耳道后对新生儿进行听力筛查，检测过程中要求：伪迹率小于10%，刺激稳定率大于90%。筛查仪自动分析判定筛查结果，若听力筛查通过显示“√”，若听力筛查不通过则显示 “X”。1.2.3 AABR测试 首先用95%酒精脱脂，将红白黑三个电极分别粘贴到头部的相应部位，测试过程中要求极间电阻维持在12kΩ以下，以35dBnHL短声刺激，仪器自动产生通过 “√”或不通过“X”的筛查结果。1.2.4 诊断方法 听力复筛仍不通过的婴儿于纠正月龄3个月龄左右进行诊断型听性脑干反应（ABR）测试。结果异常的婴儿于纠正月龄6 个月时行耳镜、声导抗、DPOAE、ABR、MFSSR复查。我院ABR测试采用丹麦Madsen脑干诱发电位仪，以速率11.1次/s的 Click 短声刺激，分析时间10ms，带通滤波100～3000Hz，叠加1024次。标记V波并判断V波反应阈，若反应阈大于30dBnHL， 表明该患儿有2～4kHz范围的听力障碍。
2.1 对照组的足月儿与早产儿的筛查及确诊结果 各组数据见表1。对照组足月儿与早产儿初筛听力结果中，两组数据比较，P0.01，差异具有统计学意义。复筛结果中，两组数据比较，P0.05，差异具有统计学意义。最终确诊有感音神经性听力损失的两组数据比较，差异具有统计学意义（P0.01）。
2.2 对照组、轻度妊娠期高血压疾病子痫前期组、重度妊娠期高血压疾病子痫前期组各组总的筛查及确诊结果 听力初筛未通过中：轻度组与对照组、重度组与轻度组、重度组与对照组比较差异具有统计学意义（P0.01）。听力复筛未通过中：3组两两比较，差异亦具有统计学意义（P0.01）。最终确诊有感音神经性听力损失的患儿中，3组两两比较，P0.01，差异具有统计学意义。见表2。
2.3 对照组、轻度、重度子痫前期组各组足月儿的筛查及确诊结果 听力初筛未通过的3组足月儿中：3组比较差异具有统计学意义（P0.01）。听力复筛未通过的足月儿中，重度组与轻度组比较，P0.05，具有统计学意义；重度组与对照组、轻度组与对照组比较结果P0.01，差异具有统计学意义。最终确诊有感音神经性听力损失的患儿中，重度组与轻度组、重度组与对照组、轻度组与对照组两两比较，差异具有统计学意义（P0.05、P0.01、P0.01）。见表3。
2.4 对照组、轻度子痫前期组、重度子痫前期组各组早产儿的筛查及确诊结果 听力初筛未通过的3组早产儿中：各组两两比较，差异具有统计学意义（P0.01）。听力复筛未通过的3组早产儿中：各组两两比较，差异亦具有统计学意义（P0.01）。最终确诊有感音神经性听力损失的患儿中，轻度组与对照组比较，P0.05，差异无统计学意义；重度组与对照组、重度组与轻度组比较差异具有统计学意义（分别为P0.01和P0.05）。见表4。
3.1 妊娠期高血压疾病子痫前期对足月儿听力的影响 妊娠期高血压疾病为妊娠期特有，发生率界范围内为 8% ~ 10%［3］，严重危害母儿健康［4］。除此之外，也是孕产妇和围产儿发病及死亡的主要原因之一［5］。孕妇患有HDCP期间，小动脉痉挛。患有重度子痫前期的孕妇，其血液浓度和血容量则会明显减少，严重影响胎盘床。正常情况下，子宫肌层内的螺旋小动脉增大增粗、卷曲。而HDCP时，细胞的侵入和胚泡的种植较浅 ， 原本应增大增粗的子宫肌层内的螺旋小动脉的变化仅限于蜕膜层内部分血管，形成无弹性的管道，发生动脉硬化 ，造成血管腔直径减少至正常妊娠时的一半。上述一系列改变明显阻碍了孕妇与胎儿之间营养物质交换和胎儿摄氧量，使胎儿出现缺血缺氧、生长受限、胎儿窘迫、早产甚至围产儿死亡等。如果胎儿期出现营养不良，会影响到中枢神经系统的发育，损害神经传导功能［6］，这种损害可以是长期甚至是永久的［7］。但HDCP对胎儿听神经是否有影响国内外研究甚少。窦晓宁等［8］的研究表明，母亲有妊娠期高血压疾病子痫前期史的足月婴儿，重度组异常率要高于对照组和轻度组，他的研究认为：相比听觉中枢及耳蜗，听神经对HDCP子痫前期导致的缺血缺氧更为。在马秀兰［9］的研究中：妊娠期高血压疾病子痫前期是听力损伤的高危因素之一。在本研究中，不论听力初筛还是复筛未通过的足月儿中：3组比较差异均具有统计学意义。说明HDCP子痫前期对足月儿的听力产生了影响，孕妇血压越高，对婴儿听力损失影响越大。3.2 早产对婴幼儿听力的影响 妊娠满28周、不满37周期间的分娩称早产，此期间分娩的新生儿称早产儿。有研究报道，入住过NICU的患儿至少出现一侧耳听力障碍的比例高达10.2% ［10］，这表明出生时具有高危因素的婴儿是听力筛查、随访的重点。而胎龄是导致听力损失的主要因素之一［11］。早产儿的机体各组织器官发育不成熟，因而听力障碍发生率高，同时胎龄越小，听力损伤发生性越大，故应对早产儿进行早期听力监测并及时随访［12］。郭少林［13］的研究发现，早产儿出现听力障碍的概率要高于正常出生儿童。而陈学珍等［14］的研究发现： 听力筛查通过率并不受单纯早产的影响。耳蜗的形态和听神经的分化在胚胎24 周左右已经基本完成，胎儿28周时对声音刺激已具有充分的反应能力，但如果早产同时合并肺部疾病、窒息缺氧、颅内出血、高胆红素血症等一种或几种高危因素，这些因素的交叉重叠可能会导致早产儿听觉功能异常，从而降低听力筛查通过率。在本研究中，母亲无妊娠期高血压疾病子痫前期新生儿初筛和复筛，足月儿与早产儿两组数据比较，差异均具有统计学意义。最终确诊有感音神经性听力损失的患儿中，足月婴儿与早产婴儿两组比较差异具有统计学意义（P0.01）。上述结果说明，早产儿出现听力损失的性高于足月儿，早产是听力损失的高危因素之一。
3.3 妊娠期高血压疾病子痫前期对早产儿听力的影响 因HDCP影响母体对胎儿的血流供应，易导致小于胎龄儿。此外，部分轻度妊娠期高血压疾病子痫前期或重度妊娠期高血压疾病子痫前期均因母亲病情危重危害母亲和胎儿而不得不终止妊娠，导致早产。一部分婴儿在患HDCP子痫前期的母体子宫内发生缺血缺氧性损害，但在出生时Apgar评分正常，多器官受损表现不明显，直至数周或数月后神经系统受损症状才逐渐出现［15-16］。赵慧贞等［17］的研究表明，妊娠期高血压疾病是极低出生体重儿听力损伤的高危因素之一，在听力损伤的同时，极有可能伴视力障碍和神经系统损伤。本研究中，听力初筛、复筛未通过的早产儿中：3组两两比较，差异均具有统计学意义。最终被诊断为感音神经性听力损失的婴儿中，重度组与对照组、轻度组的比较差异均具有统计学意义，而差异无统计学意义的是轻度组与对照组比较。可见，随着血压的升高，听力损失患儿的异常率越高。在初筛、复筛及确诊为听力损失的过程中，妊娠期HDCP子痫前期轻度组与自发早产儿对照组比较的结果无统计学意义，说明轻度子痫前期对患儿听力的影响与自发早产对听力的影响是相同的。而随着患儿生长发育，轻度组与重度组之间的差异由初筛差异不具有统计学意义到确诊听力损失差异有统计学意义，可以推测出轻度妊娠期高血压疾病子痫前期早产儿出生后听力发育有追赶性生长，与重度妊娠期高血压疾病子痫前期组产生了差异性。由此可见，妊娠期血压越高，对婴儿听力危害越大。积极治疗HDCP，可降低婴儿听力障碍发生率。应重点加强母亲患有HDCP的患儿尤其是重度子痫前期患儿的听力随访，发现异常早期进行干预［18-19］。
来源：杨燕燕，杨伟伟，陈 晶，毛昳楠等，妊娠期高血压疾病子痫前期病变程度对婴幼儿听力情况影响的对比研究 [J],中国实用妇科与产科，2019，35（2）。