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胃食管反流性疾病治疗的那些揪心事

作者:小编 来源: 日期:2019-4-8 20:54:23 人气:

  胃食管反流性疾病(gastro-esophagealrefluxdisease,GERD)是多种因素造成的以食管下括约肌障碍为主的胃食管动力障碍性疾病。

  抗反流防御机制下降导致胃内容物异常反流,引起黏膜损伤和慢性症状群,包括烧心、反流等典型症状,以及胸痛、吞咽困难、胸骨后异物感等型症状,甚至可引起咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、吸入性肺炎及肺间质纤维化等食管外症状,严重者可并发上消化道出血、食管狭窄以及 Barrett 食管。

  近期一项基于美国国立癌症研究所的监测、流行病学和结果数据库(SEER 数据库)的 27610 例患者的大样本研究:胃食管反流病会增加老年人 2-3 倍的上呼吸消化道恶性肿瘤风险。而老年人的胃食管反流病的患病率高达 10%-30%,在肥胖老年患者中尤为常见。所以胃食管反流不容忽视,有相关症状应及早干预治疗。

  到了这里,说了这么多危害,尤其是引起癌前病变 Barrett 食管和增加上呼吸消化道恶性肿瘤风险,大家最关心的莫过于胃食管反流病治疗了。

  首先最简单也是最难做到的的生活方式干预,比如夜间有症状者抬高床头,睡前 2-3 小时避免;减少反流食物(咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食、酒精);肥胖者推荐减肥。

  其次药物治疗,考虑到效果较为明显,而且不需要像生活方式干预那样对患者有较大的毅力方面的要求,这也是大众综合接受度最高的的一种方式,专家共识 [2] 推荐质子泵剂(PPIs)是治疗胃食管反流病的首选药物,疗程至少为 8 周;其他辅助药物还包括 H2 受体阻断剂 (H2RAs ) 抑酸药、抗酸药、促胃肠动力药等。

  再次手术治疗,而手术治疗有潜在手术并发症的风险,因此,抗反流手术治疗在中接受度不高。对于 PPIs 治疗有效但需要长期服药的患者,抗反流手术是另一种选择,尤其是确诊由反流引起的严重呼吸道疾病并且 PPIs 治疗效果不佳的患者,最常见的手术方式为腹腔镜胃底折叠术,其长期疗效优于药物治疗组。

  即目前最主要的治疗方式为 PPIs 治疗。而 GERD 具有慢性复发倾向,为减少症状反复,防止食管炎复发所引起的并发症,需要 PPI 维持治疗,尤其已经发生 Barrett 食管,更需要长期维持治疗和定期随访。

  然而,令 GERD 患者觉得人生如此的是,近年来 PPIs 的潜在风险逐渐被揭露。2018 年公布的一项针对中国人的病例数超过 20 万、追踪时间长达 10 年(中位随访时间 7.6 年)的研究显示,使用 PPIs 可增加患胃癌的风险(即使有幽门螺杆菌患者已经做了清除幽门螺杆菌治疗),且风险比随着用药剂量和时间的增加而增加:

  另外,近期的大样本研究还显示,PPIs 可升高急性肾损伤和急性间质性肾炎的风险,与慢性肾病的发病和进展相关,导致肾脏长期预后不良。

  2017 年美国胃肠病学细数了长期应用 PPI 的各种潜在风险,涉及多个系统,包括急性间质性肾炎、痴呆、肝性脑病、骨折与骨质疏松、心肌梗死、梭状芽孢杆菌感染和显微镜下结肠炎、肺炎、横纹肌溶解、贫血等。甚至有研究认为,与 H2RAs 或无酸相比,PPIs 与全因死亡率相关。PPI 的使用应限于明确的医学适应证。

  说到这里,胃食管反流病患者估计瑟瑟发抖了。然而,总归是要治疗的,虽然没有两全其美的办法,只能折中尽可能减少各种风险。

  基于以上考虑,我们可能需要把培养教育患者改变生活方式作为 GERD 治疗的重要部分。包括上文提到的减肥、抬高床头、避免食用可能诱发反流症状的食物等。有研究还显示,腹式呼吸锻炼可减少 pH<4 的时间,改善生活质量评分,并减少按需使用 PPI 的剂量 ;还有研究显示,在有严重反流症状且 BMI 正常的患者中,戒烟可改善反流症状。这些都是通过生活上的控制达到治疗效果,可能可以在一定程度上减少用药。

  另外,通过 PPI 控制症状后,需要维持治疗的情况可以考虑换用 H2RAs;此外,需要长期服 PPIs 的患者或许可以考虑手术治疗;而考虑到长期服用 PPIs 的风险,这类患者定期随访也变得非常重要了。值得注意的是,就算 PPIs 再怎么有潜在风险,在无其他治疗方式可以解决问题的情况下,Barrett 食管还是只能长期使用 PPIs,并且定期随访。属牛的今年多大

  

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